董云飞医生的科普号

一般来说，大部分腰椎间盘突出患者通过保守治疗都能恢复，但是，手术治疗腰椎间盘突出症也是一种行之有效的方法，能较彻底地解除神经压迫，消除神经根性症状。随着手术器械的发展及术式的不断改进，手术的损伤相对减少，安全性提高，成为一种越来越完善的治疗方法。目前，仍有许多患者对手术有惧怕心理，不愿接受手术治疗，造成病情的延误，影响疗效。以下几类患者就需采用手术方法治疗腰椎间盘突出症。 (1)急性发作，具有明显马尾神经症状者。患者在发病时出现马尾神经受压症状，如大小便和性功能紊乱者，需紧急手术摘除椎间盘。 （2）诊断明确，经长期系统保守治疗无效者。部分患者经正规系统的保守治疗，症状改善不明显，且经CT或造影检查明确诊断，影响患者的工作和生活，应接受手术治疗。 (3)症状反复发作者。一些患者症状显著，经非手术治疗缓解后，不到6～8周又再次发作，影响正常工作、学习和生活时，应考虑手术治疗。 (4)病情逐渐发展，神经症状明显者。患者病情加重，出现肌力减弱，神经支配区域持续麻木甚至下垂，查体出现神经损害的体征，结合CT、造影等检查神经根受压状况与症状相符，应及早进行手术治疗。 (5)腰椎间盘突出症合并其他腰椎骨性病变，需手术治疗或探查者。

单纯椎间盘突出和部分脱垂型病例，采用Out-in技术，通过安全三角区进入椎间盘，摘除病变髓核后退至椎间孔外，清除脱出的碎片；中央型突出，压迫椎管超过上关节突连线的病例，采用远外侧水平入路，直接摘除突出组织；游离型、黄韧带肥厚、钙化、椎管狭窄、神经孔狭窄等病例，采用椎间孔内入路，可摘除各种病变软组织、清理骨质；脊柱外科大夫熟悉后路手术，所以部分病例也可采用椎板间入路，其手术方式与MED类似，但开口更小，对椎管和神经干扰更轻。北京306医院骨科周建伟椎间孔镜技术优势总结：1、微创 通过侧方入路到达目标区域，避免传统后路手术对椎管和神经的干扰，不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响。2、目的直接 手术效果与椎间盘手术的黄金标准---显微镜下椎间盘切除术相一致；3、适应症广 能处理几乎所有类型椎间盘突出，部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化等骨性病变。窥镜下使在后方重要结构处留下瘢痕，造成椎管和神经的粘连。5、安全性高 局麻麻醉，术中能与病人互动，不伤及神经和血管；基本不出血，手术视野清晰，大大降低误操作的风险；6、康复快 术后次日可下地活动，平均3—6周恢复正常工作和体育锻炼。7、病人满意度高 立即缓解疼痛，大小便自理，护理简单，口服抗生素即可，可行门诊手术；皮肤切口仅7mm，符合美学观点。8、扩展范围广 结合经皮固定技术，可微创方式完成脊柱滑脱与不稳的融合及固定；此基础平台易于扩展至颈椎椎间盘内窥镜手术。

误区之一：腰腿痛不算病。据统计，约有95％以上的人一生中有过腰腿痛的经历。引起腰腿痛的疾病几乎可以涉及全身所有系统。有些腰腿痛的原发疾病治愈后，疼痛也随之消失，也有一些不治自愈。有些患者便因此认为腰腿痛不算病。事实上，腰椎间盘突出症引起的腰腿痛不仅算病，而且必须引起高度重视。因为这种病不仅可以引起腰腿痛，而且还会引起下肢麻木、冷凉、无力，甚至瘫痪和大、小便障碍，严重影响生活质量。误区之二：腰腿痛治不好。腰椎间盘突出症的特点是易复发，尤其是神经功能障碍者，修复过程较长。因此，有的患者、甚至有的非专业医生也认为腰椎间盘突出症治不好。其实腰椎间盘突出症治疗的总体效果非常好，优良率约在95％左右。所谓治不好原因有二：一是选择方法不当，二是没有坚持治疗。有的患者一听说哪里有新疗法就去哪里治，但在哪里都不能坚持，最终是跑的地方不少，效果却不理想。误区之三：迷信某一方法。腰椎间盘突出症有手术和非手术治疗两类治法。后者又有牵引、按摩、内外用药、经皮切吸、胶原酶溶解等方法，应该说哪一种方法也能治好一部分病人，但哪一种方法都不能包治所有的患者，甚至在某些情况下，某些疗法是禁忌的。因此，正确的态度是根据临床症状、体征、病程，影像学检查选择适合每一个患者的具体治法，不能片面夸大、迷信某一种疗法，也不能从主观上抵制某一种疗法。误区之四：对手术的误解。大多数腰椎间盘突出症的患者可通过非手术疗法缓解或治愈，但仍有一部分患者需要手术治疗。在对待手术这一问题上，有两种截然相反的误区：一是盲目手术，二是拒绝手术。前者认为腰椎间盘突出症只有手术才能根除，从而不加选择，只要是腰椎间盘突出，只要患者同意就手术治疗。这一方面加重了患者不必要的经济负担，另一方面增加了“腰椎手术失败综合征”发生的机会。事实上，腰椎间盘突出症的手术适应证非常严格，而手术并非腰椎间盘突出症治疗的首选，后者则把手术所带来的神经损伤等负面影响扩大化，认为手术坚决不能做，而一味保守治疗。应该说，有一部分手术适应证的患者经保守治疗后主要症状可以缓解，但总要遗留一些症状难以改善，而多数手术适应证患者任何保守疗法都不能代替，必须接受手术治疗，而且越早越好，否则，神经功能的丧失可能会成为永久性的。因此，要辨证对待手术和保守的问题，既不能轻易手术，也不能一味保守。

随着病情的发展，一些腰椎间盘突出症的患者不可避免地要面临手术问题。尤其是出现大、小便功能紊乱等马尾神经症状或经长期系统保守治疗无效的患者，应及时接受手术治疗，以免发生不可恢复的神经损害。在美国，每年约有20万人行腰椎间盘手术，而据中国中华医学会骨科学会统计，近十年内在14个省、市的608所医院的腰椎间盘突出症的手术约485000例次。那么，手术的最终目的是什么呢？是不是经过手术就能彻底治愈腰椎间盘突出症呢？当腰椎间盘突出时，纤维环、后纵韧带及硬膜的神经纤维受到刺激，引起腰背痛；突出物直接压迫神经根，则会引起下肢放射痛；如果突出物巨大，压迫到平面以下的马尾神经，就会出现大、小便功能紊乱，双下肢不全瘫痪等症状。腰椎间盘的手术的方式很多，其主要目的都是去除由突出物造成的机械压迫和化学刺激，消除或缓解临床症状。严格来讲，手术治疗和非手术治疗一样，也是对症治疗，而非所谓“治愈”。手术既不能使腰部恢复发病前的状态，也不可能中止腰椎退变的过程。对此，准备接受手术治疗的患者应有足够的认识。

手术的适应症为：①椎体内血管瘤 脊柱血管瘤绝大多数是无症状的良性病变,个别血管瘤侵袭椎体较严重致椎体微骨折或明显塌陷,引起疼痛或压迫神经或脊髓, PVP 可增加椎体强度、止痛,栓塞瘤体。必要时再行后路椎板减压,这样简化了手术,而无需椎体切除。②椎体其他肿瘤 椎体的良性肿瘤,只要是椎体骨折塌陷引起疼痛的均是椎体成形术的手术指征,包括嗜酸性肉芽肿、椎体淋巴瘤等。③骨质疏松性椎体压缩性骨折 骨质疏松症多见于老年人,特别是60 岁以上的老年人,轻微的外伤即可诱发压缩性骨折,也可自发产生压缩性骨折,常常伴有局部疼痛,使患者活动受限。脊柱压缩性骨折是骨质疏松症的重要并发症之一,腰背疼痛是主要的症状,虽然通过休息、药物或传统手术治疗亦可缓解症状,但多数药物有不良反应,而且患者的活动受限可导致骨质疏松加重并可诱发褥疮等并发症。由于传统手术治疗创伤较大,所以对活动较多或年龄较大的患者,PVP 无疑是一种更好的选择。

在机关里从事秘书工作的王小姐，今年刚刚27岁。平日里，常觉得头晕、眼花、耳鸣、手麻。因为身材比较瘦弱，便自认为是因为身体虚弱造成的。于是，她购买了大量的补品。吃了进去之后，并未见有什么疗效。后来，她又去了几家医院大内科，中药西药吃了一大堆，也是没有明显的效果。王小姐非常苦恼，经常性的头晕眼花常常使她无法正常生活和工作。 万般无奈之际，她想：还是试一试外科吧。 于是，医生接诊了王小姐。根据她主诉的症状很象颈椎病，经摄片证实了颈椎病的诊断是正确的。仅仅用了一个疗程的物理治疗，王小姐的症状已基本消失。最后一次治疗结束后，她表达了诚挚的谢意：这里不仅给我治好了颈椎病，同时也给我治好了心病。其实，象王小姐这样的病症是极易被误诊的。颈椎病是以颈椎间盘慢性退行为主的病变。由于颈椎间盘的退变，导致颈部关节失稳、而引起颈椎骨、关节与颈部软组织一系列的病理变化，从而刺激压迫脊神经根、脊髓、交感神经、椎动脉和周围软组织，出现颈臂麻木、疼痛、头晕、头疼、心悸甚至大小便失禁等相应临床症状，而这些症状又极易与内科、神经科疾病如脑供血不足、内分泌失调、耳源性眩晕等疾病相混淆。这是因为颈椎病的几个特点使人们产生的错觉：一是颈部症状轻，颈部以外症状重，患者往往想不到自己有颈椎病；二是病变范围广，常可涉及四肢、头部、躯干、内脏；三是脊髓性颈椎病预后较差，若不及时治疗，可致终身残疾，遇到这一类的病人，临床医生只要想到有颈椎病的可能，做一个颈部X光片或颈部CT，便可确诊或排除。 颈椎病一旦确诊，有很多治疗方法可以选择，但不外手术治疗与非手术治疗两大类。绝大多数病人都可以通过非手术治疗解除病痛。而在各科非手术治疗中，推拿治疗是最有效的一种方法，被公认为是治疗颈椎病之首选疗法，越来越受到社会重视和病人欢迎。特别对颈型、神经根型、颈动脉型有较好的疗效。推拿疗法可疏通经络、活血化瘀，并且能够纠正紊乱的颈椎小关节，使局部经络通畅，诸症自然消失。但治疗手法应轻柔和缓，切不可粗暴猛烈，尤其是在进行颈部旋转扳法时，不可超越生理范围，以免因方法不当引起医源性损伤而加重病情。这一点不仅医生要高度重视，患者在求医时也要谨慎选择医生。

一般来说，颈椎病的治疗首先应采用非手术疗法。实践证明，绝大多数患者通过各种各样的非手术疗法可以得到缓解或治愈；但是，有一些患者则要考虑手术治疗。这些患者有：经过正规非手术治疗无效；神经根或脊髓压迫症状逐渐加重或反复发作，以致影响工作或生活；症状发作突然，确诊为颈椎病并经短时间非手术治疗无效，严重影响工作和生活。各型颈椎病中适合手术治疗的有如下几种情况：(1)颈型。本型一般不需要手术治疗，绝大多数患者可通过正规非手术疗法获得满意疗效。只有个别症状顽固、持续，久治无效并且严重影响生活和工作，才考虑髓核摘除手术。(2)神经根型。本型90％以上患者可经正规非手术疗法达到明显好转的疗效，少数患者才考虑手术。其中有：持续牵引及颈部制动在内的正规非手术疗法无效；患者主诉、临床体征、影像学捡查等与神经学定位相一致，有明显的皮肤感觉障碍、进行性肌萎缩、剧烈疼痛及反射异常；非手术疗法虽有一定疗效，但主要症状仍然存在，且反复发作，影响正常工作和生活。(3)脊髓型。本型虽然可通过非手术疗法缓解一些症状、体征，但较多的患者还是需要手术解决问题，尤其是对一些较为严重的患者应及早手术，否则很有可能加重脊髓的病变，影响以后的功能恢复。手术具体指征为：有急性进行性脊髓损害症状，神经学检查与X线片、CT、磁共振成像或脊髓造影检查等影像学定位相吻合；脊髓受损症状虽然较轻，但正规非手术疗法无效、影响正常工作；颈髓受压2年内，症状、体征进行性加重或突然加剧。(4)椎动脉型。本型仅有少数患者需要手术治疗。手术具体指征为：有颈性眩晕、猝倒症状，经非手术疗法久治无效；椎动脉造影检查表明，椎动脉在横突孔部受骨刺或其它异常刺激或压迫，造成明显供血障碍。松动脉型颈椎病在施行手术之前，均应通过椎动脉造影或数字减影造影等检查，明确椎动脉受压的范围和程度，以使手术有的放矢。(5)食管压迫型。X线平片及食管钡餐吞服检查表明，椎体前缘有骨刺压迫或刺激食管引起吞咽困难，非手术疗法无效，方可手术。但是，有些人不宜进行手术，如年迈体弱，心、肝、肾功能不全，不能承受手术与麻醉；病程过长，脊髓进入变性阶段；四肢有广泛性肌萎缩，脊髓损害障碍不能恢复；有严重的神经官能症。颈椎病是常见病、多发病，症状复杂多变，表现为颈部僵硬疼痛、活动受限、颈肩部疼痛、上肢无力、手指麻木等，严重者出现颈以下瘫痪。个别患者可有血压升高或降低、心绞痛、心律失常、视力下降、听力障碍、乳房疼痛、吞咽困难等特殊症状。一般可分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型等几种。颈椎病治疗可分为非手术治疗和手术治疗两大类。说到手术治疗，不可等闲视之。因为颈部解剖结构复杂，生理作用重要：支撑颅脑；供应大脑的血管从颈椎两侧经过；是消化道和呼吸道的起始部位；颈椎内部的脊髓是大脑与全身神经联系的关卡：头部以外的感觉，均须经过颈脊髓才能上传，而大脑指挥躯体运动，同样无法超越颈脊髓。所以，颈椎病多采用非手术治疗，以策安全。但是，当非手术治疗无效时，必须考虑手术治疗。1984年，我国骨科界众多专家讨论通过了“颈椎病的手术适应证”试行草案，现在仍然可行。 脊髓性颈椎病，颈脊髓受到增生骨赘、黄韧带、突出椎间盘压迫，症状轻微的，可作非手术治疗，同时注意观察，如有颈以下身体瘫痪，出现不同程度感觉和运动障碍，脊髓受压症状不断加重或突然加剧，必须尽快手术治疗。否则时间拖长，受压神经变性，恢复困难。椎动脉型颈椎病，颈性眩晕或猝倒症状反复发作，经血管造影明确椎动脉受压部位和程度，非手术疗法久治无效，可考虑手术。极少数神经根型颈椎病非手术疗法久治无效，受压神经定位准确，可酌情手术治疗。交感神经型手术效果较差，手术治疗应慎重。 极少数情况下，第六颈椎上下椎体骨质增生速度过快，骨赘过大，可以压迫前方毗邻的食道（此处本来比较狭窄），引起周围炎症、水肿，加重狭窄，出现吞咽困难症状。还可伴有恶心呕吐、声音嘶哑、头后仰时呼吸困难等症状。如通过调整食物、服药利尿、颈椎牵引或石膏颈围固定、应用抗生素预防感染等措施，仍不能缓解，应采取手术治疗，将压迫食道的骨赘切除，效果颇好。这种手术，一般不易损伤脊髓、神经及血管，较上述手术安全。 颈椎病手术方式也颇多，有的从颈前作切口进入（前路），将食道和气管拉向一边，即见到颈椎椎体，切除部分椎骨和椎间盘。有的从后面项部作切口（后路），切开皮肤及皮下组织，到达椎板，将椎板切开或切除部分，达到减压目的。选择手术进路，主要根据病人具体情况，利于解除对脊髓、神经根、椎动脉或食道压迫。 经皮穿刺颈椎间盘切吸术，是在X线监护下，应用特殊器械切除颈椎间盘，不须开刀，减少了对人体的损伤。同样在X线监护下，将特殊药物胶原酶注射到病变颈椎间盘，可以溶解突出椎间盘，解除压迫，达到治疗目的。这两种方法，国内正在进一步探索，逐渐开展。

人们患病后对治疗存在一定的疑虑与担心，特别对手术治疗害怕或不确信，一提起做手术，就恐惧害怕得不得了，好像手术只有痛苦的来临。许多病人的疾病在经过长期的西医治疗不见效，医生要求行手术治疗时，他们仍存有一线希望，转用中医进行治疗，中医固然有其特色，但科学的东西不是借想象就能解决问题的。手术是在直观下进行的，可以直接看到病变及其对正常组织器官的影响，也可直接解除这些病变，恢复正常的结构，以此达到治病的之目的。手术治疗一般是大夫经过严格检查，权衡利弊而慎重提出的，即颈椎病已到了非手术治疗不可的地步，不然则病情不能缓解或治愈。另外手术是要在良好的麻醉下进行的，颈椎病有局部阻滞麻醉和加强化麻醉，另外尚有全麻，即使患者的意识暂时性丧失而感觉不到手术中疼痛的刺激，是非常安全而有效的。况且即使术后疼痛，也只是一两天时间，第一天一般只感到轻度的疼痛，且渐渐消失。颈部手术现在来说是一高难度手术，对技术要求较高，而能开展此手术的医院科室，都有一些手艺高超的大夫做后盾，非此级别是不会作手术的，故也没有顾虑害怕的必要。手术中出问题出差错，就像坐飞机汽车一样，发生机率是很少的，而且大都是可挽救的，所以也没有必要去担心害怕。总之颈部手术治疗颈椎病是安全有效的，要用一个科学的、现实的态度去认识它、理解它，您才能处之泰然。与医生进行良好的相互配合，才是手术成功的关键。

颈椎病是颈椎退行性变的简称。由于颈椎骨质增生及颈部损伤致骨关节肥大和椎间盘变性，刺激和压迫颈部血管、神经、脊髓而产生的一系列症状。临床上可分为神经根型、脊髓型和椎动脉型三种，以第一种最常见。主要表现为颈肩痛、头晕、头痛、上肢麻木，严重者可双下肢痉挛，行走困难。多由外伤、颈椎慢性劳损和颈椎退行性病变所致。 颈椎病除急性发作、恶心呕吐、眩晕较剧时需住院治疗外，一般都在家中治疗，家庭自我调养要注意以下几个方面。 工间休息：长期从事案头工作的人，应增加工间休息和活动时间，以增强全身的血液循环，消除局部肌肉疲劳，预防和缓解颈椎的劳损。 枕头合适：合适的枕头对预防和治疗颈椎病有重要意义。一般仰卧者枕高一拳，侧卧者枕高一拳半，约10cm左右。枕芯以木棉、荞麦皮为好，装填量要适当，以保持一定的硬度和弹性。弹性过大的枕头容易造成颈部肌肉的疲劳和损伤。习惯仰卧者最好在颈下垫一小枕头，以保持颈椎的生理弯曲。习惯侧卧者应将枕头充塞到面部与肩部的空隙中，以减轻颈部的负担。 防止损伤：平时应防止颈部外伤及落枕，以免颈椎韧带损伤，使颈椎的稳定性受到破坏，进而诱发或加重颈椎病。 颈部运动：颈椎病急性发作时应减少活动，缓解期可适当进行颈部和脊柱运动以改善症状。可做左右转头，前屈后仰，左右侧屈等动作。每次15～20分钟，每日2～3次。切忌剧烈转动头部做旋转，以免晕倒。做上述运动时患者最好用双手扶住椅背，动作宜慢，逐渐增加活动量。 搓双脚掌：双脚大拇趾根部内侧横纹尽头处为人体颈椎反射区。每日用手搓此部位，可有效治疗颈椎病。 注重姿势：良好的姿势是预防颈椎病的有效办法，常言说“坐如钟”也可以应用到颈椎病的治疗上来。身体健康者及患者不宜长期低头工作，工作期间应适当休息，并配合做颈部运动；读书、看报时坐姿要正，睡眠时枕头不宜过高。 积极推拿：推拿治疗以轻手法按摩为宜，切忌过急的旋转手法，以免引起颈椎半脱位，甚至瘫痪，经数次推拿效果不佳者，宜停止推拿。 颈部牵引：颈椎牵引是治疗颈椎病的主要方法，可有效改善颈椎病的各种症状。但一定要在康复科医生指导下，正确掌握其要领后方可在家中自行牵引，不能随意增加牵引重量，不可自作主张，以免引起严重后果。 颈椎体操：一摆头：两脚分开，自然站立，双臂下垂，先向左摆36次，再向右摆36次，身子不要动。二转头：两脚分开，自然站立，双臂下垂，先从左侧向右转36次，反过来从右侧向左转36次，角度越大越好，但动作不要太快。三伸头：姿势同上，把头向前伸36次。四耸肩：两脚分开，同肩宽，双臂下垂，全身放松，耸肩36次。此法舒筋活血，强健筋骨，且简单易学，每天1次，坚持治疗，自可获效。

许多腰椎间盘突出症患者都曾使用过腰围,他们中有的是在医生指导下佩戴了腰围，有的则是自行购制佩戴，对腰围的作用和佩戴方法并不一定十分了解。其实，腰围是骨科常用的支具中的一种，其主要作用是制动与保护。(1)制动作用。腰围一般用皮革或帆布衬以钢片或竹片制成，佩戴时上方到达下肋弓，下方覆盖髂嵴部，前方束紧。因此，当佩戴上腰围时，对腰椎的活动，尤其是前屈活动会起到限制作用，使腰椎局部组织可以得到相对充分的休息，缓解肌肉痉挛，促进血运的恢复，消散致痛物质，使神经根周围及椎间关节的炎症反应得以减轻或消失。(2)保护作用。由于腰围能加强腰椎的稳定性，因此当腰椎间盘突出症的患者经卧床或牵引治疗后开始下地活动时，常佩戴腰围以加强保护，使腰椎的活动量和活动范围受到一定限制，以巩固前期治疗效果。另外，由于目前腰围的种类很多，出现了药物腰围、磁疗腰围等，它们除了制动与保护功能以外，还能辅以中药离子导入、磁疗等作用，患者也可根据病情灵活选用。